右下肢外伤致胫腓骨骨折
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-18 09:48
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【病案介绍】
主诉
女性,69岁
右下肢外伤致疼痛、活动受限5天余
现病史
患者缘于入院前5天，不慎自己摔伤，致右小腿，当时即感疼痛，伴活动受限，被动活动后疼痛加剧，急去当地医院就诊，查X线片示：1、右侧胫腓骨骨折；2、右侧内外踝陈旧性骨折。为进一步治疗，遂入我科。患者自受伤以来精神差，无胸闷气短，无二便失禁现象。
既往史
既往11年前在北医三院行胸椎管狭窄手术，术后左下肢无力。糖尿病史15年，持续口服药物治疗（具体药名计量不详）。三年前不慎摔伤致右侧踝关节骨折（未行治疗）。7个月前患脑血栓致左侧肢体无力。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：123/68mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，诸椎体无压痛及叩击痛，背部可见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，无红肿及渗出。左上肢无畸形，肩及肘关被动活动可，肌力！级，左下肢无畸形，肌力I级。右髋及膝关节活动自如，小腿偶有抽搐，小腿稍肿胀，未触及骨折断端，可闻及明显骨擦感，活动受限，远端血运正常，足背动脉搏动良好，余未见特殊不适。
辅助检查
自带x线片示：1、右侧胫腓骨骨折；2、右侧内外踝陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧胫腓骨骨折；2、右侧内外踝陈旧性骨折；3、糖尿病；4、脑血栓后遗症5、胸椎管狭窄术后。
鉴别诊断
[病理性骨折:影像学检查可见虫蚀样改变，可与本病相鉴别；
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室硬膜外麻醉下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。
诊断结果
1、右侧胫腓骨骨折；2、右侧内外踝陈旧性骨折；3、糖尿病；4、脑血栓后遗症5、胸椎管狭窄术后。
【分析总结】
患者系外伤致右侧胫腓骨骨折暂给予夹板固定制动，患肢肿胀减轻后行手术治疗，但考虑患者年龄较大，多发基础病，手术风险较大，应向患者家属仔细交代病情，右踝关节系陈旧性骨折，术后功能恢复差。
病例来源：爱爱医
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