头外伤头晕头痛
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-17 10:11
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【病案介绍】
主诉
男性,64岁
头晕头痛一小时。
现病史
患者家属诉患者于今晚19时30分左右，于自己家上厕所途中，不慎摔倒，头部摔伤，当时香迷，约10多分钟后苏醒，醒后出现头晕、头痛症状，恶心无明显呕吐，一过性遗忘，家人拨打120急救电话，120急救车送来我院就诊，门诊行头部CT检查，以“蛛网膜下腔出血”收入我科系统治疗。
既往史
老年男性，肺气肿病史8年。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术，外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：37.1℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：156/92mmHg
。查体。体温: 37.1C、 脉搏: 96次/分，呼吸: 18次/分、血压: 156/92mHg.意识情楚，语言切题，视物清楚，眼球运动自如，观侧瞳孔等大，同圆，左:右=2.0: 2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，左侧额顶部肿胀明显，压痛+D，四肢肌力肌张力正常，颈强(土)、克氏布氏征均()，双下肢巴宾斯基征均(-)
辅助检查
辅助检查:门诊头部CT示: 1.左侧额顶部蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿可能。2.左侧额顶部颅板可见透亮线影，考虑颅骨骨折。3.左额顶部皮下血肿。
门诊心电图示宾性心动过速
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血2.颅骨骨折3.硬膜下血肿
鉴别诊断
与高血压性脑出血相鉴别:也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。
诊治经过
诊疗计划:
1.脑外科入院常规。2.二级护理。
3.绝对卧床，头高15度。
4.氧气吸入，血压、心电监测。5.完善相关检查、检验。
6.降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗，
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血2.颅骨骨折3.硬膜下血肿
【分析总结】
1.头部外伤史明确。
2.头晕、头痛症状逐渐加重。3.头部CT所见。
病例来源：爱爱医
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