摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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头部外伤头晕头痛,恶心

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-17 10:03

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病例摘要

【基本信息】女,50岁

【病案介绍】

主诉

女性,50岁
头晕头痛,恶心3小时。

现病史

该患者自述2016年5月21日晨5时30分左右,乘坐拖拉机时,不慎从一米多高车厢上掉落,头部及肢体摔到沙土地面,上。伤后昏迷。被人叫醒后,出现头晕、头痛、恶心及右侧胸部、右侧腰部疼痛。四肢活动尚可。不能回忆起受伤经过。后被人打车送来我就诊,途中呕吐多次,呕吐物为胃内容物。门诊行头部CT、胸片等检查后,门诊以“头部外伤”收入院。

既往史

中年女性,高血压病史一年,未服用降压药物。否认糖尿病、冠心病史, 否认肝炎、结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,宫外孕术后20余年。否认外伤、输血史,免疫接种按计划进行。

查体

T:36.5℃,P:65次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
。入院查体:体温: 36.5C、脉搏: 65次/分,呼吸: 18次分、血压:120/80mH,意识情楚,语言流利,视物清楚,眼球运动自如,双侧瞳孔等大,同圆,左:右=2. omm: 2. omm,对光反射灵敏,右顶枕部皮下肿胀,压痛(+)。耳鼻未见流液,心律齐、右侧胸部压痛(+)无明显肿胀。呼吸运动自如,未闻及明显干湿性哕音。腹软、平坦,无明显压痛。右侧腰部叩击痛。四肢肌力肌张力正常,颈无抵抗、克氏布氏征均(D,双下肢巴宾斯基征均(-)。

辅助检查

门诊头部CT示,右枕顶部头皮下血肿。 门诊胸部正位片:双肺纹理增强。门诊右前壁DR示:未见明显异常 血常规提示:WBC:白细胞数目12.7X10^ 9/L,中性粒细胞百分比85.9 %,血红蛋白123 g/L,血小板数月185X1019/L离子测定:未见异常。 尿液分析:蛋白质+1隐血+2管型2个/ul

【诊治过程】

初步诊断

头部外伤2.多发软组织挫伤

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别多为直接暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.与高血压性脑出血相鉴别,也可以出现血性脑脊液,但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以盗别。

诊治经过

1.脑外科入院常规。2.二级护理。 3.绝对卧床,头高15度。 4.氧气吸入,血压、心电监测。5.完善相关检查、 检验。 6.降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗。

诊断结果

头部外伤2.多发软组织挫伤

【分析总结】


诊断依据: 1.头部外伤史明确。 2.头痛,头晕症状逐渐加重。3,头部T所见。

病例来源:爱爱医

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