【病案介绍】
主诉
女性,50岁
头晕头痛，恶心3小时。
现病史
该患者自述2016年5月21日晨5时30分左右，乘坐拖拉机时，不慎从一米多高车厢上掉落，头部及肢体摔到沙土地面，上。伤后昏迷。被人叫醒后，出现头晕、头痛、恶心及右侧胸部、右侧腰部疼痛。四肢活动尚可。不能回忆起受伤经过。后被人打车送来我就诊，途中呕吐多次，呕吐物为胃内容物。门诊行头部CT、胸片等检查后，门诊以“头部外伤”收入院。
既往史
中年女性，高血压病史一年，未服用降压药物。否认糖尿病、冠心病史， 否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，宫外孕术后20余年。否认外伤、输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
。入院查体:体温: 36.5C、脉搏: 65次/分，呼吸: 18次分、血压:120/80mH，意识情楚，语言流利，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左:右=2. omm: 2. omm,对光反射灵敏，右顶枕部皮下肿胀，压痛(+)。耳鼻未见流液，心律齐、右侧胸部压痛(+)无明显肿胀。呼吸运动自如，未闻及明显干湿性哕音。腹软、平坦，无明显压痛。右侧腰部叩击痛。四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均(D，双下肢巴宾斯基征均(-)。
辅助检查
门诊头部CT示，右枕顶部头皮下血肿。
门诊胸部正位片:双肺纹理增强。门诊右前壁DR示:未见明显异常
血常规提示:WBC:白细胞数目12.7X10^ 9/L，中性粒细胞百分比85.9 %，血红蛋白123 g/L，血小板数月185X1019/L离子测定:未见异常。
尿液分析:蛋白质+1隐血+2管型2个/ul
【诊治过程】
初步诊断
头部外伤2.多发软组织挫伤
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别多为直接暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.与高血压性脑出血相鉴别，也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以盗别。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.二级护理。
3.绝对卧床，头高15度。
4.氧气吸入，血压、心电监测。5.完善相关检查、 检验。
6.降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
头部外伤2.多发软组织挫伤
病例来源：爱爱医
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