【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
现病史
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
既往史
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg
。1查体。体温: 36.5C、脉搏: 88次分，呼吸，20次/分、血压130/85mmHs，意识清楚 ，语言统利，嗅觉正常，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左，右=2.0.2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均(-)，双下肢巴宾斯基征均(-)。右侧枕部可见一长约2厘米创口，渗血，深达皮下组织。局部凹陷
辅助检查
辅助检查，门诊头部CT示颅骨凹陷，第五脑室。
【诊治过程】
初步诊断
头部外伤
头部凹陷性骨折
鉴别诊断
与硬膜外血肿相鉴别，多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CI检查有助诊断。
诊治经过
1脑外科入院常规。2.二级护理。3.卧床休息。4.完善相关检查、检验。5，营养神经药物对症治疗。6.请上级医生指导进
诊断结果
头部外伤
头部凹陷性骨折
病例来源：爱爱医
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