【病案介绍】
主诉
男性,63岁
头晕、头痛伴眼眶肿胀十六小时
现病史
患者自述2016年05月19日晚19时左右。被人用拳头多次击打头面部及肢体。伤后晕厥。苏醒后出现头晕、头痛症状，双侧眼眶肿胀。左下肢疼痛，四肢活动尚可。无明显恶心、呕吐症状。无二便失禁。卧床休息，未到医院就诊。今日上午***就诊，门诊行颅脑CT、胸片检查后，以“蛛网膜下腔出血”收入院
既往史
老年男性，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术，外伤、输血史，免疫按种按计划进行。
查体
T：36.4℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：122/88mmHg
。查体:体温: 36.4C、脉搏: 65次/分，呼吸: 19次/分、血压: 122/88mHg, 意识清楚，语言流利，双侧眼眶肿胀明显，导致不能完睁眼，可见眼球运动，左侧结膜出血。双侧瞳孔等大，同圆，左:右=2.0mm: 2. 0mm,对光反射灵敏，耳鼻未见流液，无面瘫， 额顶部可见擦皮伤，头部未触及明显肿胀，额顶颞部多处压痛，无创口。心律齐、呼吸运动自如，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性哕音。左侧胸部压痛(+)，腹软，平坦，无明显压痛。四肢肌力肌张力正常，左膝关节下轻微压痛。颈强(+)，克氏布氏征均末引出。双下肢巴宾斯基征均(一)。
辅助检查
门诊头部CT提示: 1.双侧眼睑软组织肿胀。2. 左侧眼睑皮下气肿。3. 蛛网膜下腔出现。
门诊胸部正位片:未见异常。
血常规提示:WBC:白细胞数目7.3X10 9/L，中性粒细胞百分比77.4 %，血红蛋白130 g/L，血小板数目184X10~9/L
肝功:TP总蛋白: 61.1g/L， ALB白蛋白: 40. 9g/L，ALT谷丙转氨酶141/L. AST谷草转氨酶，18U/L， GGTV谷氨酰转肽酶27 U/L。血脂。未见异常。心肌酶谱提示: CK肌酸激酶273U/L 肾功:未见明显异常。离子测定:未见异常。凝血四项:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血2.双眼钝挫伤3.左眼结膜下出血4.软组织挫伤
鉴别诊断
与硬膜外血肿相鉴别:多为直接暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊眯2.与高血压性脑出血相鉴别:也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.心电、血氧、血压监测。4.卧床休息。5.完善相关检查、检验。6.营养脑细胞等药物对症治疗。7.请上级医生指导进一步诊疗。
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血2.双眼钝挫伤3.左眼结膜下出血4.软组织挫伤
病例来源：爱爱医
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