【病案介绍】
主诉
男性,26岁,.职工
发热伴咽痛、咳嗽4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天,无明显诱因出现发热,高时“39.5℃”,觉发冷,无寒颤,对症治疗后体温可降至正常,伴咽痛不适,阵发性咳嗽,少痰,无喘息、气短,无胸痛,无头痛、头晕,食欲稍差,无恶心、呕吐,在家口服药物治疗3天,昨日静点“青霉素”治疗,患者仍发热,故今为进一步诊治而来我院,查心电图示:窦性心律心律89次/分;胸片示:支气管肺炎,遂以“支气管肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食查,睡眠较好,大小便如常
既往史
无高血压、心脏病及糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
查体
T：39.5℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：107/59mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及千湿性啰音。心界无扩大,心律89次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
支气管肺炎
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.支气管肺炎护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血尿常规电解质等检查,待结果。4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸钾、热毒宁等药物对症治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
支气管肺炎
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