【病案介绍】
主诉
男性,56岁,工人
命名性失语及计算障碍3个月入院。
现病史
患者缘于入院前3个月出现命名性失语及计算障碍,不伴有肢体活动障碍,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在石家庄长城医院行头MRi检查示:右颞叶陈旧性脑梗塞伴周围胶质增生;双侧基底节区及右侧放射冠区多发腔梗;桥脑点状异常信号,考虑腔梗不除外;轻度脑白质变性;脑萎缩。患者为进一步治疗来我院就诊。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压史1年,口服“施慧达”等药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：150/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,可回答简单问题,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:画无抵抗,emig征阴性, Brudzinski征阴
性。
辅助检查
辅助检查:头MrI检查示:右颞叶陈旧性脑梗塞伴周围胶质增生;双侧基底节区及右侧放射冠区多发腔梗;桥脑点状异常信号,考虑腔梗不除外;轻度脑白质变性;脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压3级;
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压3级;
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