【病案介绍】
主诉
男性,56岁,农民
主因头、胸及左下肢外伤伴头痛、头晕、气短1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天被车撞伤,伤及头部、胸部及左下肢,当时无昏迷,被人救起后诉头痛、头晕,左侧胸部疼痛,气短,左髖关节处活动后疼痛,伴呕吐,呕吐两次,为胃内容物,未予任何处理,头痛及头晕症状逐渐加重,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT及心电图均未见明显异常,随即门诊收入我科,患者自受伤以来,头痛、头晕、呕吐,气短,胸痛,无胸闷、无二便失禁。
既往史
既往冠心病史约3年,未系统治疗,否认高血压、否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：10次/分，BP：145/75mmHg
。神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,双侧瞳孔等大正圆约2.5m,对光反射灵敏,颈软无抵抗,左侧胸部轻度压痛,肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音心脏浊音界不大,心律69次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。全腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,腰部活动自如,左髋关节处活动时稍疼痛,余肢及各关节检查活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT未见明显异常。心电图均未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1、外伤后头痛、头晕。2、胸部软组织损伤。3、髋关节处软组织损伤。4、高血压1级。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
外伤后头痛、头晕护理常规,二级护理,吸氧、心电监护、予以营养脑细胞、脱水、活血、胃粘膜保护、扩张冠脉、降压等药物治疗,密切观窦患者病情变化
诊断结果
1、外伤后头痛、头晕。2、胸部软组织损伤。3、髋关节处软组织损伤。4、高血压1级。
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