【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律77次分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律77次分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
既往史
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及岀血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律77次分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
查体
T：37.2℃，P：99次/分，R：22次/分，BP：112/77mmHg
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见少许量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫略增大，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。
辅助检查
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见少许量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫略增大，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见少许量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫略增大，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。
鉴别诊断
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见少许量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫略增大，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。
诊断结果
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见少许量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫略增大，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。
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