【病案介绍】
主诉
男性,57岁,农民
间断上限部疼痛、呕吐5天件加重2小时入院。
现病史
入院前5天无明显诱因出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性钝痛,不向肩背部放射,无阵发性加重,伴有恶心、呕吐,吐物为胃内容物及黄绿色液体,无血丝,不伴咳嗽咳,无喘息、气短,无腹污。在当地门诊诊治后症状较前无明显变化,2小时前患者病情加重,再次出现上腹痛,呈进行性加重,无发热及寒颤,伴恶心、呕吐,为求进一步诊治,而来我院就诊,检查腹部CT示:肝内胆管结石、胆囊切术后改变。随即收入我科,患者自发病以来,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠及大小便如常。
既往史
既往胆囊炎病史30余年,10年前行胆囊切除术,6年前行肝总管取石术;发现高血压病约15天,间断口服降压药物治疗,血压控制不佳。
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。痛苦面容,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律76次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
腹部CT示:肝内胆管结石、胆囊切术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.肝内胆管结石;2.胆囊切除术后状态。3.高血压2级。
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体。2.急性胃肠炎:有饮食不洁史,腹部X射线检查多无异常,恶心、呕吐及腹泻症状较重
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能,电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、易消化流食。
诊断结果
1.肝内胆管结石;2.胆囊切除术后状态。3.高血压2级。
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