主诉

女，58岁，体重50kg
以“梗阻性黄疸、胆结石”准备在全身麻醉下行“胆囊切除，胆总管探查术”。

诊治经过

术前患者一般情况尚可，血压135/80mmHg，氧饱和度为97%，深吸气达99%，心律75次/min，听诊双肺呼吸音略粗，术前4d前曾患感冒咳嗽有痰，经治疗好转，张口度为3横指，皮肤巩膜黄染，实验室检查中肝功能异常，其他无异常。入手术室后开放静脉通路，连接心电监护，检测麻醉机（国产MHJ-IC多功能麻醉机，2001年购买使用，上海医疗器械有限公司制造）不漏气。麻醉诱导平稳给予气管插管，喉镜暴露声门清楚，气管导管7.0＃过声门后有阻力不能顺利进入立即退出声门，重新调整气管导管形状再次插管过声门后仍然有阻力遂拔出导管，加压面罩给氧辅助呼吸加深麻醉后由上级医师进行气管插管，插管顺利后连接麻醉机，立即进行手动辅助呼吸听双肺呼吸音，手动给气第一下时胸廓起伏，且气管导管有白雾出现，助手听双上肺呼吸音有且对称，手动第二次给气助手发现胸廓不起且听不到呼吸音，同时可见腹部胃区有起伏，胃管有液体流出，试探性再次给气一次仍听不到呼吸音且腹部胃区随给气起伏，上级医师考虑气管导管可能滑入食管，立即拔出气管导管。面罩加压给氧辅助呼吸，这时听诊双肺可闻及呼吸音但可闻及痰鸣音，呼吸道白色分泌物较多，更换6.5﹟气管导管，并在可视喉镜下再次插管。插管顺利，确定在气管内，连接麻醉机手动辅助呼吸，又出现同第一次插管后同样的情况，考虑患者的安全立即拔出气管导管，面罩加压给氧辅助呼吸，胸廓起伏好且能听到双肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鸣音，而且痰液较多进行多次吸痰，外科医师考虑患者手术前4d曾感冒咳嗽有痰，是否是患者的肺部原因，或因多次插管造成患者气管-食管漏，为确保患者安全决定手术暂停待患者清醒后送回病房，原因查清后择日再安排手术。随后接本手术间的第2例手术患者。女，54岁，“胆囊炎，胆结石”在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，患者一般情况良好无特殊。入室开放静脉通路，连接心电监护，未更换麻醉机，开机自检通过，检测麻醉机不漏气，此时仍未发现PEEP旋阀在最大位置。在全身麻醉下行气管插管，麻醉诱导平稳，气管插管顺利，连接麻醉机进行手动辅助呼吸，听诊呼吸音时出现同上一个患者一样的情况，排除气管滑入食管，气管食管漏，患者肺部异常等患者自身因素后考虑更换一台麻醉机再观察。更换另一台麻醉机（德国Drag麻醉机）后，手动辅助呼吸使患者胸廓起伏，听双肺呼吸音清且对称，无任何异常，手术顺利进行。分析原因可以确定是麻醉机出现故障，立即检查替换下去的麻醉机，发现由于该麻醉机是国产老机型，PEEP阀钮旋转了360°，与最小值重合，麻醉医师在术前检查麻醉机时漏检此阀钮，出现插管后手动辅助呼吸。PEEP导致肺内大量气体滞留，肺泡过度膨胀，麻醉医师手动辅助呼吸气体无法进入肺内，高气压导致胸腔内压迅速增高，膈肌下移，吸气肌张力增大出现腹部起伏故听不到双肺呼吸音。