【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
主因间断腹痛伴发热寒颤,呕吐2个月,加重1天入院。
现病史
患者于入院前2个月无明显诱因出现腹痛间断发热、寒颤,体温可达39℃,口服退热药物可缓解,伴腹胀、伴心,无呕吐,无腹泻,无咳嗽、咳痰、胸闷,无头痛、言语不利、肢体活动障碍等,未引起重视,于入院前1天上述症状加重,今为求进一步系统诊治就诊于我院完,查上腹部CT示:胆总管下段结石胆管扩张胆囊增大肝左叶钙化斑左肾囊肿,故以“胆总管结石伴胆管炎”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食可,睡联尚可,二便正常,体力下降,近期体重无明显变化。
既往史
高血压病史20余年,血压最高达180/100mHg,平素口服“尼群地平片”治疗,血压控制尚可;2型糖尿病病史3年,平时口服“格列吡嗪片”治疗,血糖控制不理想,否认肝炎史、结核史,否认其他传染病史,否认手木史、外伤史、输血史,否认食物/药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：197/90mmHg
神志清楚,言语流利,全身皮肤无黄染,无肝脏及蜘蛛痣,口唇无发绀,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律60次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,右上腹轻度压痛,墨菲氏征(十),无反跳痛,无腹肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音存在,双下肢无指凹性水肿
辅助检查
查上腹部CT示:胆总管下段结石胆管扩张胆囊增大肝左叶钙化斑左肾囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆总管结石伴胆管炎高血压3级(极高危)3.2型糖尿病
鉴别诊断
结肠肿瘤;常为排便习惯改变,多表现为排便次数增加、瞑泻、使秘、或龚便中带血,脓液或粘液。常可触及瞑部肿块,CT检查及肠镜检查可助鉴别
诊断结果
1.胆总管结石伴胆管炎高血压3级(极高危)3.2型糖尿病
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