【病案介绍】
主诉
女性，58岁，农民
因头晕伴恶心1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现头晕,伴恶心,无呕吐,无头痛,无四肢无力,无言语不利,无发热,无咳嗽、咳痰。患者在家未予治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头CT示:头CT平扫未见明显异常。遂以“后循环缺血”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往史:既往血脂代谢异常史2年,口服阿托伐他汀等药物治疗;否认高血压、糖尿病史;无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，BP：120/75mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律50次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头CT示:头平扫未见明显异常。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予舒血宁20ml一天一次、胞磷胆碱钠0.75一天一次、丹参川芎嗪100ml一天一次，等药物治疗,注意观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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