胆囊结石并急性胆囊炎一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-13 08:35
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【病案介绍】
主诉
女性,50岁
反复右上腹痛痛1年.
现病史
患者于3年多前，无明显诱因，突然出现右上腹痛痛，呈阵发性剧痛，无剑突下疼痛不适，疼痛不向腰背部位放射，不伴心慌，胸闷，偶伴恶心，无呕吐，无返酸、嗳气、呕血、腹泻，不伴黄疸、黑便及畏寒、发热等症。自行到当地医院行B超检查提示：胆囊结石，陶氏腔少量积液；行抗炎、对症治疗（具体不详），病情缓解。今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“胆囊结石并慢性胆囊炎”收入院。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，否认外伤及输血史；无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：116/75mmHg
。神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查:腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹肌软，右上腹部深压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。双肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
B超检查提示：肝回声不均，考虑脂肪肝，肝右叶点状强回声，考虑肝内胆管结石可能，胆囊结石，胆管，胰腺，脾脏未见明显异常，右下腹超声未见明显异常；
【诊治过程】
初步诊断
1、胆囊结石并急性胆囊炎；2、脂肪肝；3、肝内胆管结石
鉴别诊断
右侧输尿管结石 ：表现为突发***痛，并反射到会**或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。
诊治经过
在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。手术顺次于脐旁、剑突下二厘米，右锁骨中线肋缘下一厘米，腋前线并脐连线上，分别做一穿刺孔，放入腹腔镜及辅助工具，确认胆囊三角关系，切断并用钛夹在距胆总管0.5厘米处双重结扎近端胆囊管，结扎胆囊动脉，从胆囊底逆行切除胆囊，取出胆囊，于温氏孔置多孔引流管一根，术中出血约5ml，清点器械、敷料无误，顺次缝和手术切口。术后安返病房，给予预防感染，支持及对症治疗。请注意生命体征、手术切口及腹部情况。
诊断结果
1、胆囊结石并慢性胆囊炎；2、脂肪肝；3、肝内胆管结石
【分析总结】
患者未诉其它特殊不适。精神，睡眠，二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常。腹平，肌软，无压痛、反跳痛肠鸣音可。手术切口无红肿、渗液、敷料干燥，今日治疗予以换药拆线。现患者病情已基本愈合，患者要求出院，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家低脂饮食，注意休息，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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