【病案介绍】
主诉
男性,45岁
头部及全身多发性外伤3小时。
现病史
患者自诉于3小时前，被人打伤头部、胸部及全身多处，伤后即感头晕、头痛，心慌、胸闷，呼吸急促，咳吐暗褐色血性痰液；疼痛呈持续性隐痛不适，伴阵发性加剧，不伴有昏迷，无恶心、呕吐，无呕血及大小便失禁等症，速被家人急送来我院就诊，我科以“脑外伤，全身多发性外伤”收入院。
既往史
否认肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、结核等病史，否认外伤、手术及血制品史，出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏。
查体
T：36.6℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：123/68mmHg
/mmhg。 神志清，发育正常，营养良好，急性痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm对光反射灵敏。颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。 肾区无叩击痛。脊柱无畸形功能障碍，四肢见专科情况。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：BP:123/68mmHg，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。左侧颞部及面部局部肿胀，可见皮肤破损并血性分泌物附着，皮下未触及明显血肿区，无明显按压痛。颈软，无明显抵抗，双侧胸廓挤压痛（+），双肺呼吸音清，未闻及明显杂音；双测肩关节活动受限，双侧髋关节活动受限；
辅助检查
C反应蛋白测定:C-反应蛋白 10.60 mg/L ↑, 高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑; 传染病全套:乙型肝炎表面抗体 159.040 mIU/mL ↑; 肝功能一号:总蛋白 58.8 g/L ↓; 尿沉渣定量:HYAL透明管型 3.00 LPF ↑, RBC红细胞 24.00 个/ul ↑; 血凝全套:D-D二聚体 1.4 ug/mL ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑外伤；2、全身多发性外伤。
鉴别诊断
目前患者有明确外伤史，结合病情诊断基本明确，暂无需鉴别。
诊治经过
1.予以心电监护，吸氧，密切关注患者生命体征，注意患者病情变化。
2. 完善头颈部CT及腹部B超相关检查，进一步确认患者外伤状况；
3．暂行抗炎、止血、利水消肿等支持对症治疗；
4. 密切观察患者头部外伤血肿及感觉情况，随时做出相应处理。
诊断结果
1、脑外伤；2、全身多发性外伤。
【分析总结】
患者诉头晕，稍感头痛，伤口处疼痛，但可耐受，无恶心、呕吐等症。未诉其它特殊不适，一般情况可。体检：神清，生命体征尚稳定，心、肺、腹检查未见明显异常，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。左侧颞部部可见散在的皮肤稍肿，皮下可触及血肿区，按压痛明显，左侧胸廓挤压痛明显，复查胸片提示：1、左侧第6肋骨腋段及前肋段骨折可能性大。2、考虑支气管炎。建议必要时进一步检查。颅脑CT轴位平扫未见明显外伤性改变。患者要求出院，劝阻无效自行出院，告知相关出院风险及注意事项。嘱患者家属回家后续行抗感染、营养脑细胞、支持、对症治疗状，注意休息，若出现突然昏迷，剧烈头痛、呕吐等症，则需立返院治疗，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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