蛛网膜下腔出血、硬膜下出血
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-12 17:12
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【病案介绍】
主诉
患者男性，64岁，农民。
头部外伤伴出血1小时
现病史
患者于入院前约！小时发生车祸，伤及头部，当即流血不止，被人救起后急拨打“120”急救电话，急救入院，门诊给予头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血；2、左额及左颞少量硬膜下出血。家属为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血”收住院。患者自受伤至今无昏迷，未进食，无胸闷气短，无二便失禁。
既往史
既往体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术及药物过敏史。
查体
T：26.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
mmg发育正常，营养中等，神清，自动**，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左眼眶处可见一处皮肤裂伤，活动性出血，触压痛明显，后枕部可见长约4cm长头皮裂伤，活动性出血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口检查未见异常。颈部对称稍抵抗。右小腿内侧可见一处皮肤擦伤，表面基本干燥，未见明显渗出，四肢各关节无畸形活动自如，双侧生理反射及病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血；2、左额及左颞少量硬膜下出血。
【诊治过程】
初步诊断
1、蛛网膜下腔出血；2、硬膜下出血；3、头皮裂伤：4、下肢皮肤擦伤。
鉴别诊断
1.脑梗塞：头颅CT以除外此病。
2.脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞，导致脑水肿及颅内压增高，常伴魏性发作。3.颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体证，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或M！检查可以确诊。
诊断结果
1、蛛网膜下腔出血；2、硬膜下出血；3、头皮裂伤：4、下肢皮肤擦伤。
【其他】
【诊疗经过】
入院后给予神经外科一级护理，禁食水，心电监测、持续吸氧，皮肤裂伤处清创缝合，破伤风抗毒素肌注，静点营养脑细胞及质子泵抑制剂等药物治疗，观察患者病情变化，必要时及时复查CT.
【病例分析】
患者系外伤致蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，目前出血量较小，可选性保守治疗，患者有可能出现颅内出血增多，随时会出现呼吸心跳骤停，需密切关注。
病例来源：爱爱医
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