蛛网膜下腔出血一例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-12 17:12
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【病案介绍】
主诉
女性，55岁，工人。
头痛10余天。
现病史
患者10天前因“感冒”后出现头痛及眼疼痛，无畏冷发热、恶心呕吐、肢体抽搐及视物模糊。在当地医院以“感冒”治疗，效果不理想，右眼疼痛症状逐渐加重，并出现视物模糊、头痛加剧伴频繁呕吐，随即全身性抽搐一次，抽搐过程中呼之不应、口吐白沫，约1分钟后自行缓解，缓解后意识改善。病程中，患者头痛、右眼痛、颈项部疼痛，伴右眼视力进行性下降，食欲不振，睡眠欠佳，二便正常
既往史
平素时有咳嗽咳痰，无明显喘促，30年前在部队曾诊断“结核性心包炎”予抗结核治疗；发病前一周，因肺部CT诊断“肺结核”接受一周抗结核治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等病史。
查体
体温:36.8℃心律:83次/分呼吸:18次/分血压138/78mmHg神志清醒，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5mm，左侧直径1.5mm,对光反射迟钝,右侧眼球位于颞侧，向上、向内运动受限，双肺呼吸音清晰，心律83次/分，律齐，未闻及杂音，腹部软，肠鸣音弱，四肢肌力5级。脑膜**征阳性，颈抵抗4Fb，双侧克氏征阳性，布氏征阳性。
辅助检查
1.颅脑CTA：蛛网膜下腔广泛出血，造影见右侧颈内动脉末端见一囊状突起，考虑动脉瘤可能。
2.胸部CT：1.双肺尖后段、下叶背段、右肺中叶外带及双下肺基底段多发纤维、增殖灶，考虑陈旧性肺结核；双肺上叶部分支气管扩张。2.2.双下肺小叶中央型肺气肿；左肺上叶前段及下叶外基底段钙化灶。3.肝S7囊肿；未除外左侧肾上腺增生。
【诊治过程】
初步诊断
右颈内动脉瘤破裂：自发性蛛网膜下腔出血。
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。
诊断结果
右颈内动脉瘤破裂：自发性蛛网膜下腔出血。
【其他】
【诊疗经过】
手术室全麻下行颅内动脉瘤栓塞术+DSA脑血管造影术术中见右侧后交通动脉瘤，呈长条的靴型，由后交通动脉起始部发出，大小6.6×2.8×2.6mm，瘤颈4.3×4.3mm；后交通动脉开口于动脉瘤远心段动脉瘤颈处。余血管显影良好，予以弹簧圈栓塞术，手术顺利。出院3月后门诊复查头MRA，1年复查DSA脑血管造影，不适随诊。口服德巴金500mgbid（一天两次，一次一片，坚持半年）。
【病例分析】
术后患者患者恢复可，语不利、动作较前有所迟钝，蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑部血管破裂，出血流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，常见且严重，如处理不及时，容易因颅内压急剧升高、压迫脑干中枢而死亡；主要原因有颅内动脉瘤破裂，约占75%；其次是脑血管畸形，约占5～10%；其他疾病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病（Moya***病）。SAH的治疗包括对症和病因治疗，前者包括脱水药物降颅压、止血、镇静、止痛、防止脑血管痉挛、营养支持及功能康复等；病因治疗以开放性手术、介入处理为主。
病例来源：爱爱医
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