左肾重度积水伴结石一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-12 09:49
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【病案介绍】
主诉
女性,48岁
反复左侧腰部胀痛8年，加重半天。
现病史
患者自述于8年前无明显诱因下出现左侧腰部胀痛，呈阵发性疼痛，不伴有放射痛，无恶心呕吐，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒、发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，期间未做检查，经口服抗炎药物治疗后症状缓解，具体用药不详，未予重视。今日凌晨左侧腰部疼痛复发，疼痛呈阵发性加剧，不伴有放射痛，伴恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，亦无畏寒发热、腹胀腹泻、黄疸等症，在当地卫生院行B超检查示：左肾重度积水伴结石；为求进一步治疗，今来我院就诊，经门诊检查后以“左肾重度积水伴结石”收入我科住院治疗。
既往史
既往体健，发现高血压病史3年，间断服药治疗，具体用药不详，血压控制欠佳，否认心脏病、糖尿病、肝炎病史，否认外伤、手术及输血史。出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史，患者长期饮酒史。否认药物过敏及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史，否认疫区、疫液接触史。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：158/98mmHg
。神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。
专科检查:左肾叩击痛（+），右肾叩击痛（-）。
辅助检查
B超示：肝胆脾未见明显异常；左肾重度积水伴结石，左输尿管上段扩张；右肾肾病声像图，多发结石积水。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肾重度积水伴结石；2.左侧输尿管中段结石并左侧输尿管上段扩张；3、慢性肾功能不全；4、右肾萎缩；5、高血压。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“左侧经皮肾穿刺造瘘术”， 在B超引导下取左十一肋下行穿刺成功后，插入硬导丝，见有乳白色牛奶样尿液流出，以筋膜扩张鞘扩张至16号，置入Peel-away鞘，并经此鞘插入肾造瘘管，拨出Peel-away鞘，予以固定，接引流袋，注意生命体征及肾造瘘管引流及尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
1.左肾重度积水伴结石；2.左侧输尿管中段结石并左侧输尿管上段扩张；3、慢性肾功能不全；4、右肾萎缩；5、高血压
【分析总结】
患者诉手术切口处稍感疼痛，昨日未大便，精神、睡眠可、暂进流质饮食，未诉其它特殊不适。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。左腰部手术切口无红肿、渗液，敷料干燥，导尿管拨出后，患者小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症，其它情况未见明显异常。该病人目前病情稳定，现患者病情已基本愈合，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，避免剧烈运动，术后四十日***复诊，并依情况拨出双“J”管，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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