【病案介绍】
主诉
男性,73岁,农民
头晕伴呕吐2天。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现头晕伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,同时伴左上肢麻木,无发热、咳嗽,无胸闷、胸痛。曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不祥),效果不佳,为进一步诊治而来本院就诊,头颅核磁示①脑萎缩②左侧椎动脉管腔较细。遂以“脑供血不足”收入我科,患者自发病来精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
既往发现高血压病史2年,规律口服降压药物治疗,血压控制不佳;否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：200/100mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffm征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, ernie征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅核磁示:①脑萎缩②左侧椎动脉管腔较细。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
初步诊断:1.脑供血不足;2高血压3级(极高危)
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