【病案介绍】
主诉
男性,62岁,农民
言语不利伴流涎10天。
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现言语不利,伴有流涎,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊。查头CT:左基底节区小量出血右侧小脑、双基底节区及左顶叶款化灶左枕叶钙斑。以“脑出血”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往糖尿病史8年,口服“二甲双胍格列齐特”等药物治疗;冠心病史3年脑梗死病史3年,留有左侧肢体活动障碍;高血压病史不详;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：136/93mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角右偏无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。左侧 Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性
辅助检查
头CT:左基底节区小量出血右侧小脑、双基底节区及左顶叶软化灶左枕叶钙斑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.脑梗塞后遗症
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点甘露醇、甘油果糖、泮托拉唑、氨基酸等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑出血;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.脑梗塞后遗症
全部评论
脑出血患者建议下病危，病情变化非常快，让患者绝对卧床休息，注意双侧瞳孔变化，意识变化，脑出血患者须告知护理人员必须重点观察