【病案介绍】
主诉
男，64岁，农民
头晕、乏力、纳差3天，发热1天
现病史
3天前患者无明显诱因出现头晕，活动时加重，休息后减轻，伴乏力、纳差，伴视物模糊不清，无恶心、口角歪斜、耳鸣、视物旋转、流涎，无视物成双、肢体活动障碍，当时未在意，1天前出现发热，体温最高38.3℃，自行口服“感冒通”效果差，现为求进一步治疗***，门诊按“头晕待查”收入院，发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便未见明显异常。
既往史
有“糖尿病”病史6年，长期口服“格列美脲”。有“乙肝”病史30余年，平素口服“护肝片、阿德氟维酯”等
查体
T：37.4℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：105/60mmHg
神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇发绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律102次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力正常，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm，右3mm；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：对称，口角偏斜：无，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅴ-级，左下肢Ⅴ-级，右上肢Ⅴ-级，右下肢Ⅴ-级。双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验：左不合作，右不合作。轮替动作：左不合作，右不合作。反跳试验：左不合作，右不合作。跟膝胫试验：左不合作，右不合作。闭目难立征不合作。脑膜**征阴性。
辅助检查
血常规：白细胞1.6010^9/L;中性粒细胞百分比69.6%;中性粒细胞1.1210^9/L;血小板2910^9/L;C-反应蛋白70.7mg/L。肝功能：谷丙转氨酶72.0U/L;谷草转氨酶78U/L;碱性磷酸酶226U/L;谷氨酰胺转移酶435U/L;白蛋白29.3g/L。乙肝五项：乙肝表面抗原阳性;乙肝e抗体阳性;乙肝核心抗体阳性。复查血常规白细胞及血小板进行性下降。查上腹部CT提示1、肝硬化、脾大、腹水。2、肝实质密度欠均匀，建议增强扫描。3、左肾囊性占位性病变。4、胆结石？胆囊炎。5、脾脏混杂密度影，建议进一步检查。6、左侧胸膜肥厚、钙化，左侧胸腔少量包裹性积液。
【诊治过程】
初步诊断
血常规：白细胞1.6010^9/L;中性粒细胞百分比69.6%;中性粒细胞1.1210^9/L;血小板2910^9/L;C-反应蛋白70.7mg/L。肝功能：谷丙转氨酶72.0U/L;谷草转氨酶78U/L;碱性磷酸酶226U/L;谷氨酰胺转移酶435U/L;白蛋白29.3g/L。乙肝五项：乙肝表面抗原阳性;乙肝e抗体阳性;乙肝核心抗体阳性。复查血常规白细胞及血小板进行性下降。查上腹部CT提示1、肝硬化、脾大、腹水。2、肝实质密度欠均匀，建议增强扫描。3、左肾囊性占位性病变。4、胆结石？胆囊炎。5、脾脏混杂密度影，建议进一步检查。6、左侧胸膜肥厚、钙化，左侧胸腔少量包裹性积液。
鉴别诊断
血常规：白细胞1.6010^9/L;中性粒细胞百分比69.6%;中性粒细胞1.1210^9/L;血小板2910^9/L;C-反应蛋白70.7mg/L。肝功能：谷丙转氨酶72.0U/L;谷草转氨酶78U/L;碱性磷酸酶226U/L;谷氨酰胺转移酶435U/L;白蛋白29.3g/L。乙肝五项：乙肝表面抗原阳性;乙肝e抗体阳性;乙肝核心抗体阳性。复查血常规白细胞及血小板进行性下降。查上腹部CT提示1、肝硬化、脾大、腹水。2、肝实质密度欠均匀，建议增强扫描。3、左肾囊性占位性病变。4、胆结石？胆囊炎。5、脾脏混杂密度影，建议进一步检查。6、左侧胸膜肥厚、钙化，左侧胸腔少量包裹性积液。
诊断结果
乙肝后肝硬化，脾亢进；糖尿病
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者系肝硬化失代偿，门静脉高压症伴腹水、食道静脉曲张、脾肿大，乙肝大三阳。预后差，条件许可，行肝移植获得治愈。
1.重症肌无力：本病症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳，血清钾正常，肌电图重复神经电**可助鉴别。2.吉兰-巴雷综合征：本病呈四肢迟缓性瘫痪，与患者类似，常伴有周围神经感觉障碍和脑神经损害，该患者无，可行腰穿脑脊液检查及肌电图鉴别。