摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
70
26
收藏
分享

49岁患者突发呕血,竟然是肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

刘爱玲内科-消化内科 主治医师

更新时间:2022-09-02 08:47

关注
病例摘要

【基本信息】男,49岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病

【治疗方案】行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

【病案介绍】

主诉

黑便、呕血1月余。

现病史

患者1月余前无明显诱因出现柏油样黑便,共3-4次,总量约500mL,呕血1次,为咖啡样胃内容物,量约50mL,伴恶心、乏力、头晕,无腹胀、腹痛、腹泻,无胸闷、憋气、呼吸困难,至胶州中心医院就诊,查血红蛋白64g/L,凝血酶原时间 15s,白蛋白 29g/L,CEA、AFP、CA125、CA19-9未见明显异常,给予禁饮食、补液、抑酸、止血、输血等治疗,患者未再排黑便,恶心、乏力、头晕等症状缓解后出院。现为行进一步治疗收入我科。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,小便正常,体重下降约4kg。

既往史

乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。肺结核病史30余年,已治愈。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术 。无食物、药物过敏史。

个人史

无特殊

查体

T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/75mmHg
神志清,精神一般,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

辅助检查

入院后完善相关检查:血常规:血红蛋白 75g/L↓。肝功:白蛋白 31g/L↓。电解质: 血钙 2.07mmol/L↓。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度 76%,纤维蛋白原 1.43g/L↓,凝血酶时间 19.20sec。肾功、粪便常规分析+隐血试验、电解质、血磷、空腹血糖未见明显异常。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,肝内钙化灶,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿;门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。除外禁忌后行内镜治疗:食管距门齿20cm始至贲门见4条曲张静脉,呈结节状,最大直径约12mm,曲张静脉表面呈红色,可见红色征,未见血栓,食管腔内无血迹;贲门:齿状线清晰,距门齿40cm,可见曲张静脉;胃底:胃底小弯侧见3处曲张静脉,均呈团块状,小弯侧一处与贲门连续,表面未见出血征象;以注射针多点注射组织胶+聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变,食管5点注射聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变。食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病,完成食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,病情平稳,予出院。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后  5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿  7.门脉高压性胃病

诊断依据

1.黑便、呕血1月余。 

2.既往史:乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术。 

3.查体:贫血貌。 

4.辅助检查:血常规:血红蛋白 75/L。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度76.00%,纤维蛋白原1.43g/L,凝血酶时间 19.20sec。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿。门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病

鉴别诊断

1.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。 

2.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。 

3.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。 

4.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血,肝功提示白蛋白稍低,凝血提示PT延长,纤维蛋白原低。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。门静脉CT血管造影:门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血。

2.入院后行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,大便为黄色软便,无恶心、呕吐、乏力、头晕等不适,病情平稳,予出院。出院后继续给予雷贝拉唑1片 qd(餐前)、替普瑞酮1片 tid(餐后)、磷酸铝凝胶1包 tid po。出院3月后复查胃镜。

诊断结果

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后  5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿  7.门脉高压性胃病

【分析总结】


急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血,胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时,可引起周围循环障碍,严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查,可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因,针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快,严重者可危及生命,应采取措施积极进行抢救治疗,首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为中年男性,临床表现为黑便、呕血1月余。既往乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化,脾脏切除术。辅助检查结果提示中度贫血,白蛋白稍低,凝血差。上腹部增强CT提示肝硬化 脾脏术后,食管胃底静脉曲张。胃镜示食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、止血、输血等支持治疗后,消化道出血停止,并行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术、胃底静脉曲张组织胶注射术。术后逐渐过渡至流食后出院。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
秦加水 普通内科医师

学习了

秦加水 普通内科医师

已学习

杨广 检验科技师

学习了。

秦加水 普通内科医师

已学习

秦加水 普通内科医师

已学习

梅艳荷 中西医结合科医师

已学习,***。

王玉玲 消化内科副主任医师

谢谢分享,消化道出血的原因很多,一定要详细询问病史,做出明确的判断,及时做出正确的诊断治疗

侯容容 普通内科主治医师

受益匪浅

刘建梅 消化内科主管护师

学习了,收获满满,谢谢老师的分享。

张印清 医学影像科副主任护师

学习了收获满满的!

周朋朋 呼吸内科医师

学习了

韦盟坤 消化内科医师

学习了,真的是很不错

廖芳梅 消化内科主治医师

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是非常危重的,必须立即进行抢救治疗

冯寿岐 心血管内科主任医师

已学习,治疗很成功

陆庆贵 普通内科主治医师

己学习

梁尔忠 普通内科主治医师

学习了,有很大收获

翟凡利 药剂科药师

已学习

田桂庆 中西医结合科医师

学习了????????

于云峰 消化内科主治医师

不错

崔伟 普通内科医师

受益匪浅,谢谢分享