主诉

患者主因发现脑膜瘤、癫痫1年，停药后突发抽搐、摔倒，右眉弓疼痛、出血1小时。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。余见外科情况。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门周围无痔脱出，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：右眉弓肿胀，睁眼略受限，视力无下降。可见一长约2.5cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，边缘欠规整，深达皮下，压痛，无波动及骨擦感。

辅助检查

CT示：胸廓对称，双肺透过度不均匀增高，右侧胸腔内可见弧形液体密度影。肝脏轮廓不规整，实质密度粗糙，脾脏增大，肝脏外缘可见条带状液体密度影。提示：1.肺气肿，2胸腔积液，3.肝硬化，脾大，腹腔积液。生化回报示：总蛋白61.6g/L，白蛋白31.5g/L，球蛋白30.10 g/L，胆碱酯酶4745U/L，乙肝表面抗原500ng/mL（正常值0-0.2）。

初步诊断

诊断依据

1.患者老年女性，慢性病程，急性发作； 

2. 患者1年前北京某三甲医院确诊“脑膜瘤导致癫痫”，长期口服丙戊酸钠缓释片，漏服药物1天，1小时前突发四肢抽搐，意识丧失，口吐白沫，3分钟后缓解。并出现摔倒，致右眉弓疼痛，出血； 

3.右眉弓肿胀，睁眼略受限，可见一长约2.5cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，边缘欠规整，深达皮下，压痛，无波动及骨擦感； 

4.CT提示：1.肺气肿，2胸腔积液，3.肝硬化，脾大，腹腔积液。生化回报示：白蛋白31.5g/L。乙肝表面抗原阳性。

鉴别诊断

1.低血糖昏迷：多见于糖尿病应用降糖药物治疗过程中，表现饥饿、昏迷，面色苍白、大汗，部分患者出现抽搐，可伴有恶心。本例患者无糖尿病史，未应用降糖药物，化验回报血糖6.86mmoL/L，考虑血糖应激性增高，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔致腹腔积液：表现为上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速弥散至全腹，可伴有恶心、呕吐、呕血。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，立位腹平片见膈下游离气体，CT可见腹腔积液。本例患者无腹痛及腹膜**征可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者1年前确诊“脑膜瘤导致癫痫”，长期口服丙戊酸钠缓释片，漏服药物1天，突发四肢抽搐，意识丧失，口吐白沫，3分钟后缓解。并出现摔倒，致右眉弓疼痛，出血；查体右眉弓肿胀，可见一长约2.5cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，边缘欠规整，深达皮下，压痛；CT提示肺气肿、胸腔积液、肝硬化、脾大、腹腔积液。生化回报示：白蛋白31.5g/L。乙肝表面抗原阳性。患者诊断明确，肝硬化，肝脏功能下降。 

2.患者入院后癫痫继续发作，治疗首先予静脉注射**注射液，控制抽搐，后予丙戊酸钠口服。伤口部位清创缝合。患者乙型肝炎，肝硬化，脾大，腹水，胸腔积液，由于无呼吸困难，腹胀，呕血、便血等临床表现，暂不予药物治疗，以免加重肝脏负担，肝功能继续下降。 

3.根据本例总结经验如下：脑膜瘤导致癫痫患者，手术切除为根本治疗办法，并且切除越彻底，复发机会越小。本例患者，同时存在肝硬化，胸腔积液，脾大，腹水，不能耐受手术，仅口服丙戊酸钠预防癫痫发作。由于漏服药物1天，累计发作数次，应用**注射液静脉注射缓解。**注射液治疗癫痫，成人剂量10～20毫克/次，缓慢静注，直至抽搐停止。每日最大剂量以不超过50毫克为宜。丙戊酸钠，可用于全身性癫痫、部分性癫痫发作，需要长期用药，停止抽搐2年后才能考虑停药，故需要坚持用药，避免漏服。长期口服有加重肝功能损害作用，需要定期监测肝功能。 

4.后续治疗方案分析：患者右侧胸腔内可见弧形液体密度影，肝脏外缘可见条带状液体密度影，提示胸腔积液，腹水，治疗首先纠正低蛋白血症，目前白蛋白31.5g/L，可以通过高蛋白饮食纠正，如果白蛋白低于30g/L，需要静脉输注白蛋白注射液，并于输注后2小时，给予利尿剂，增加尿量，促进胸水、腹水吸收。对于顽固性腹水患者，最有效的治疗方法为肝移植，其次为转流手术。脾脏增大，目前脾功能亢进尚不明显，无呕血、便血等消化道出血症状，不予行脾切除、断流手术。如果后期出现消化道出血，对于肝功能严重受损患者,Child-Pugh C级，主要采用非手术治疗，输血，三腔两囊管压迫止血，注射垂体加压素，以及内镜下止血等等。对于Child-Pugh A级、B级患者，可以行脾切除加断流手术止血。 

5.总结：对于脑膜瘤患者，手术切除，术后应用预防复发药物，愈后很好。合并癫痫发作，丙戊酸钠治疗有效。出现癫痫持续状态，静脉注射**注射液可以迅速缓解。对于同时合并肝功能受损患者，尽量减少药物的应用，包括护肝药物，否则，药物通过肝脏代谢，会进一步加重肝脏负担，故需要在是否用药之间寻找一个平衡点。脾切除加断流手术，是治疗脾功能亢进，控制上消化道出血的根本办法，术前需要对肝功能进行Child-Pugh评级，包括血清胆红素、血浆白蛋白、凝血酶原延长时间、腹水、肝性脑病程度，评估能否耐受手术。