【病案介绍】
主诉
男性，63岁，农民
因:头痛1月余入院。
现病史
患者缘于入院前1月余,无明显诱因出现头痛,以头顶及双侧颗部为重,呈愁胀感,无头晕,无视物模糊,无站立不稳,无恶心、呕吐,无耳鸣,无肢体活动障碍,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。曾就诊于当地诊所行口服及肌注药物治疗,药效后疼痛复现。急来我院就诊,查头CT示:左基底节区小软化灶。遂以“缺血性脑血管病”收入我院。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,大小便如常。
既往史
既往糖尿病史20年,平素口服“盐酸二甲双胍”及皮下注射“30/70混合重组人胰岛素”治疗,血糖控制情况不详;于3年前因“结节性甲状腺肿”于我院行“甲状腺大部切除术”;脑梗死病史2年,未遗留后遗症;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：138/69mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘴,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:左基底节区小软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;
2.2型糖尿病;
3.甲状腺大部切除术后。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1，缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3.甲状腺大部切除术后。
【其他】
【诊疗经过】
1.内科二级护理、低脂低盐饮食2.进一步送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖,待结果以指导进一步临床用药
【病例分析】
暂给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、盐酸二甲双胍,静点天麻素胞磷胆碱钠、甘油果糖氢化钠、单硝酸异山梨酯,30/70混合重组人胰岛素皮下注射等药物治疗,密观病情变化。
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