头晕2天一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-11 16:37
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【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
主因:头晕2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因下出现头晕,自觉头部昏沉感,不伴头痛,无恶心、呕吐,无站立不稳,无视物旋转、视物模糊,无耳鸣,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涏,无胸闷、胸痛,无发热、大汗。为进一步诊治而来我院就诊,头颅CT示:平扫未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”入我院患者自发病以来,精神一般,饮食、睡眠可,大便次数多,小便如常。
既往史
既往高血压病史1年余,血压最高“140/90mmHg”,平素不规律口服“尼群地平片”降压治疗,血压控制可;否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病病史,无肝炎、结核等慢性传染病病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【其他】
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,同接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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