【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:头晕2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因出现头晕,无头痛,无肢体活动障碍,无言语不利,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊站立,今日为进一步治疗来我院就诊,查头CT示:右侧小脑软化灶右侧基底节区腔梗双额叶脑缺血改变,遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;
查体
T：36.5℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：171/109mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律55次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声呖,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:右侧小脑软化灶右侧基底节区腔梗双额叶脑缺血改变。
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