【病案介绍】
主诉
女性，81岁，农民
主因:头部不适伴走路不稳2个月,加重2天入院
现病史
患者缘于入院前2个月无明显诱因出现头部不适,呈阵发性头晕,伴走路不稳,不伴四肢无力,不伴口角歪斜,不伴饮食呛咳,近2天来上述症状加重,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:老年脑。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史5年,血压最高达情况不详,平素口服药物不详,血压控制情况不详。2型糖尿病病史5年,平素口服药物不详,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年,平素口服药物不详。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：116/6mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kemi征阴性Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT示:老年脑。
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