【病案介绍】
主诉
男性，63岁，农民
主因:左下肢无力3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现左下肢无力,当时能自行站立及行走,步态较前不稳,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。未自行特殊治疗,今为进步诊治而来我院,头cT示:右侧颞枕分水岭软化灶轻度脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及大小便均正常。
既往史
既往脑梗死病史8年余,留有左侧肢体后遗症;高血压病史8年,最高达“190/100mmhg”,规律口服“卡托普利、苯酸左旋氨氯地平片、复方利血平氨苯蝶啶片”等药降压物,压控制的可:糖尿病史?年余,平素规律口服“格列嚎盐酸二甲双狐结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敌史
查体
T：36.3℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：158/87mmHg
=Hg发育正常,营养中等神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律59次/分,各原听论区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,吉语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球展额,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ-级,右侧胶体肌力正常,左上肢肌张力稍高,余肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射正常。双侧Hmm征(-),Babinski征(-).脑膜**征:颈无抵抗,度脑萎缩Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头C厂示:右侧颞枕分水岭软化灶
全部评论