【病案介绍】
主诉
男性，19岁，学生
主因:间断咳喘半年,加重1周入院。
现病史
患者缘于入院前半年无明显诱因出现咳喘,呈间断性,时轻时重,活动后加重,伴纳差,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,就诊于当地诊所,给予药物静点及口服治疗,效果差,为求进一步诊治而入我院。肺CT示:未见明显异常。遂以“支气管哮喘”收入院。自发病以来,精神可,饮食差,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过
敏史预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：133/59mmHg
全身皮肤粘膜未见黄染,周身浓表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺满布哮鸣音。心界无扩大,心卒77次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺ct示:未见明显异常。
【其他】
【诊疗经过】
1.支气管哮喘护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质等检查,待结果,
【病例分析】
治疗方案:静点多索茶碱0.2一天一次、沐舒坦30mg一天两次，泮托拉唑40mg一天一次，等药物对症治疗,观察病情变化。
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