右侧肢体麻木2天
发布人：
赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师
更新时间：2018-09-11 14:32
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【病案介绍】
主诉
患者，男，50岁，农民
主因右侧肢体麻木2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因出现右侧肢体麻木，上肢尚能持物，下肢尚能负重行走，伴有头晕，无头痛，左侧肢体无明显活动障碍，无耳鸣、无意识障碍、无流诞，偶有胸闷、气短症状，在家未经特殊处理，今日进一步治疗而来我院，为行治疗门]诊以“脑梗死”收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠佳，二便正常，无大汗、无胸闷胸痛、无腹痛腹胀、无寒颤高热等症状。
既往史
既往有药物性股骨头坏死4年，有冠
状动脉粥样硬化性心脏病2年，平日间断口服药物(具体名量不祥)治疗，症状
控制可;高血压病史2年，最高血压180/100mmHg，未规律口]服降压药物治疗，血压控制情况不详;2型糖尿病性周围神经病2型糖尿病病史2年;规律口服盐酸二甲双胍片(具体量不详)，皮下注射甘舒霖，血糖控制尚可;否认肝炎、结核及其他传染病病史，无外伤手术及输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：150/88mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音，心界不大，心律98次/分，节律规整，心音低钝，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力及四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在，
病理反射未引出。
辅助检查
头核磁示：脑干、两侧基底节腔隙软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.2型糖尿病性周围神经病2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.药物性股骨头坏死。
鉴别诊断
脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以确诊。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.2型糖尿病性周围神经病2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.药物性股骨头坏死。
【其他】
【诊疗经过】
1..给予内科二级护理;2.糖尿病饮食，3.治疗方案:给予阿托伐他汀调血脂。
阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，盐酸二甲双胍片控制血糖，并以银杏叶提取物活血化瘀，胞磷胆碱钠注射夜营养脑细胞，脉络宁注射液改善微循环，奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集及对症治疗。
【病例分析】
根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确，患者发病时间短，CT显影尚不充分，仍有可能为进展型脑梗死、心绞痛、心肌梗死、继发性脑出血、心脑肺血管意外、严重者可危及生命，预后一般情况可。
病例来源：爱爱医
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全部评论
分析病情很具体，也很细致！