胃穿孔修补术后、感染性休克、多器官功能衰竭一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-11 10:03
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【病案介绍】
主诉
男性,58岁
腹痛8天。
现病史
患者家属代诉于8天前，在无明显诱因情况下感上腹部疼痛，呈阵发***痛痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，及畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，到外院行剖腹探查术+胃穿孔修补术，术后恢复良好，今转入我科住院治疗，经检查后以“胃穿孔修补术后，感染性休克”收入院。
病程中患者精神可、睡眠、饮食欠佳、二便尚可，体力下降。
既往史
既往身体较差，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，无烟酒等不良嗜好史；行剖腹探查术+胃穿孔修补术+胃造瘘术+空肠营养管植入术；术后输注同型浓缩红细胞及血浆，否认外伤史。否认疫区及疫水接触史，否认烟酒不良嗜好史；否认药物、食物过敏史；
查体
T：36.6℃，P：55次/分，R：19次/分，BP：113/69mmHg
。 体温：36.6℃；脉搏：55次/分；呼吸：19 次/分；血压：113/69 mmHg。神志清，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，走入病室，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部情况见专科检查。脊柱及四肢无畸形及功能障碍，四肢活动自如，双肾区无叩击痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
白蛋白：23.3g/L，直接胆红素：23.4umol/L，间接胆红素：26.20umol/L，谷草转氨酶：27.0u/L总蛋白：48.10g/L，尿素氮：14.31mmol/L，肌酐：114.0umol/L，钾：4.48umol/L，氯：106.8umol/L，钠：143.30umol/L，钙：1.89umol/L；乳酸脱氢酶：187.0u/L，胰淀粉酶：73.0U/L,2018-05-23彩超：肾脏及肾血管：未见明显异常；胸腔彩超提示：双侧胸膜腔积液；腹部彩超：门静脉主干内径增宽；心脏彩超提示：1、左室扩大并收缩功能减低，2、升主动脉近端增宽；床边超声所见有限，建议大B超室复查。
【诊治过程】
初步诊断
1、胃穿孔修补术后；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、原发性免疫性血小板减少症；5、戊型肝炎；6、电解质紊乱；7、营养不良；8、双侧胸膜腔积液；9、双肺感染。
鉴别诊断
由患者的病史，体征，手术史，以及辅检结果可以明确诊断。
诊治经过
1、完善相关检查，进一步明确诊断；
2、积极行抗感染、补液，纠正电解质紊乱，营养支持、换药及对症治疗
诊断结果
1、胃穿孔修补术后；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、原发性免疫性血小板减少症；5、戊型肝炎；6、电解质紊乱；7、营养不良；8、双侧胸膜腔积液；9、双肺感染。
【分析总结】
进食半流质，精神、睡眠、大小便情况尚可，未诉其它特殊不适，体检：神清，T36.5℃，其它生命体征指标稳定，心肺检查未见明显异常，腹平，肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，肠鸣音稍活跃，治疗上同前。现患者病情稳定，治疗结束，经与患者及家属沟通后予以办理出院手续，嘱其出院后静养休息，适当进行四肢功能锻炼，积极加强营养，保持大小便通畅，注意保暖，避免感冒咳嗽等，出院后2周返院复查腹部B超及胸片，血常规等相关检查。
病例来源：爱爱医
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