【病案介绍】
主诉
男性,78岁,农民
右侧肢体无力伴活动障碍7小时入院。
现病史
患者缘于入院前7小时,无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动障碍,不能独自行走,口角流涎,右侧鼻唇沟变浅,无肢体麻木,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治亦无好转,故为进一步诊治而来我院,头颅MRi示:脑干左侧、两侧基底节点片状梗塞及软化灶两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩右侧中耳乳突炎。遂以“脑干梗死"收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往腰椎及颈椎椎管狭窄病史10年,无高血压病史。无手术外伤史及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常神经系统:意识清凊楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角稍向左偏斜,伸舌向右偏,右侧肢体肌力V级,肌张力正常左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:脑干左侧、两侧基底节点片状梗塞及软化灶两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩右侧中耳乳突炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗死;2.脑萎缩;3..颈椎椎管狭窄;4.腰椎椎管狭窄。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.脑干梗死;2.脑萎缩;3..颈椎椎管狭窄;4.腰椎椎管狭窄。
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