【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
突发右腹痛伴恶心、呕吐1小时入院。
现病史
患者缘于入院前1小时无明显诱因出现右部疼痛,呈持续性,程度较剧烈,同时伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,未见咖啡色物质,无发热、黄疸,无腹污等不适,在家未予特殊处理,症状无缓解,为求进一步系统诊治急来我院,门诊遂以“急性胆囊炎”收入院。自发病以来,患者精神差,饮食差,睡眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往史
高血压病史9年,平时口服尼群地平,控制可;银屑病病史19年,间断外用药物治疗;因胃癌行胃大部切除术后1年余,否认药物及其他过敏史。无外伤史。系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：159/86mmHg
。神志清楚,急性病容,查体合作,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律70次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部正中可见长约15cm手术瘢痕,右上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肝区叩击痛明显,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常
辅助检查
上腹部CT示:胃Ca术后改变胆囊增大程度较前进展脾大。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎2高血压2级3.胃恶性肿瘤根治木后4.银屑病
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予内科级护理;2.暂禁食;3查血常规:入院常规检查,查电解质、血糖。
诊断结果
1.急性胆囊炎2高血压2级3.胃恶性肿瘤根治木后4.银屑病
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