【病案介绍】
主诉
患者女76岁农民
患者主因头晕、恶心3小时余入院。
现病史
患者于入院前3小时余无明显诱因出现头晕,呈持续性,无天旋地转、视物模糊,无头痛,伴恶心,无呕吐,伴四肢偶有不自主抖动,无肢体活动障碍,在当地未予特殊处理,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科。
既往史
既往糖尿病病史10余年,间断口服药物治疗,具体提供不详,否认高血压等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病满史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T:36.5℃,P:93次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg
神志清,精神差,言语清晰,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌局中,颈软无抵抗,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及鸣音,心界不大,心律93次/分,心律齐,心音低顿,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及包块,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
颅脑CT示:右侧丘脑及左额叶腔隙性脑梗塞考虑脑肿胀可能,建议结合临床。心电图示:窦性心律ST段呈缺血型改变。
病例来源:爱爱医
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