【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
阵发性面部麻木5天入院。
现病史
患者入院前5天出现面部皮肤麻木感,呈阵发性,每次发作持续时间约为数分钟,多于情绪激动时发作,每天发作数次;无头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常。遂以“短暂性脑缺血发作”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史2年,未正规治疗;2型糖尿病病史2年,口服“二甲双胍等”治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
个人史
既往高血压病史2年,未正规治疗;2型糖尿病病史2年,口服“二甲双胍等”治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：20次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病;
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病;
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