【病案介绍】
主诉
女性,53岁,指环
左侧肢体活动无力伴口角歪斜3小时入院。
现病史
患者入院前3小时,无明显诱因出现左侧肢体活动无力,可持物及负重,自行站立及行走;口角向右侧歪斜;无头晕、头痛,无视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷胸痛。当时未予治疗,而来我院就诊。查头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常。遂以“脑梗死”收入我科,自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往2型糖尿病病史7年,平时口服“二甲双胍、格列齐特”(具体药量不详),血糖控制可;发现高血压病1年,规律口服“硝苯地平缓释片”,血压控制可;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：180/79mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语久流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右侧歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力未见异常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧fmm征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗,enig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:头颅CT平扫未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级(极高危)。
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