主诉

男，66岁，退休工人
进食梗阻感5年11个月。于2018年8月16日***。

现病史

患者5年11个多月前无明显诱因出现进食梗阻感，以进食慢头等干硬食物为著，在当地乡镇医院消化道钡餐示“食管占位”。于2012年9月21日行胃镜检查示：距门齿约28－31cm，食道中段粘膜可见隆起及糜烂，表面可见污秽，管腔狭窄，镜身尚能通过，距门齿33－34cm食道下段粘膜可见隆起及糜烂，取活检，质脆。病理结果示：鳞状细胞癌。后转至上级医院，于2012年9月27日在全麻下行食管癌切除胃食管弓上吻合术，手术顺利，术后病理示：（胸中段食管）髓质型鳞状细胞癌Ⅲ级（切面积：6×1．8cm），浸透外膜；“上、下切线”未査见癌：食管周围淋巴结（4／5枚）、“胃左”淋巴结（2／5枚）、“责门旁”淋巴结（1／1枚）及“第6组”淋巴结（1／1枚）查见转 移癌；“第9组”淋巴结（1枚）及“食管旁”淋巴结（2枚）未査见癌。术后第二天出现声音嘶哑，行喉镜检查示声带麻痹。于2012年11月19日至12月23日在我科行术后瘤床及淋巴结引流区适形放疗，DT量50Gy／25f。于11月20日同步口服替吉奥化疗1周期。于2013年1月4日、1月28日、2月20日、3月13日予PF方案全身化疗4周期：替加氟1．0d1－5＋亚叶酸钙 0．2d1－5＋奈达铂120mgdl，胃肠道反应Ⅲ度，骨髓抑制Ⅱ度，予对症处理后好转。后定期复查，病情稳定。现患者为求进一步复查及治疗收入我科。患者目前精神可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无重大外伤及其它手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，无输血史。

查体

T：36.4℃，P：60次/分，R：17次/分，BP：112/83mmHg
NRS：0 老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，双眼无浮肿，结膜无黄染，角膜遗明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异 常。口唇无紫鉗，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，左侧胸壁可见一长约26cm手术痕，愈合良好。双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心律60次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，腱及腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2012-09术后病理（胸中段食管）髓质型鱗状细胞癌Ⅲ级

初步诊断

胸中段食管鳞癌术后放化疗后（PT3N3M0，IIIc期）

鉴别诊断

患者术后病理示：（胸中段食管）髓质型鳞状细胞癌Ⅲ级，结合其病史、症状、体征、影像学检查及治疗经过认为其胸中段食管诊断、分期明确。

诊断结果

胸中段食管鳞癌术后放化疗后（PT3N3M0，IIIc期）

【诊疗经过】 患者入院后完善相关辅助检查，例如血常规、血生化、尿常规、肿瘤标志物、腹部彩超、食管钡餐、胸部CT，病情疗效评价为SD，给予胸腺五肽免疫增强、参芪扶正中药抗肿瘤治疗，好转出院。
【病例分析】 该患者有明显的术后病理，肿瘤浸透全层，多发淋巴结转移，分期属于T3N3M0，分期属于中晚期，有放化疗的指征，术后患者接受正规的放化疗，后定期复查，病情稳定。