高血压脑病头部憋胀6小时
发布人：
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-07 08:49
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【病案介绍】
主诉
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
既往史
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：184/100mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊治经过
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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