【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
因头晕、头部感胀伴双下无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现头晕、头部憋胀,伴有双下肢无力症状,当时无恶心、呕吐,无意识障碍及二便失禁。在家检查血压200/110mmhg,予以口服降压药物(卡托普利、复方利血平、尼群地平)后,血压较前稍下降,症状较前无明显减轻,为进一步诊治患者今日来到我院,检查头颅CT示:左基底节区腔梗。动脉硬化性白质脑病。随即门诊收入我科。患者自发病以来,精神欠佳、睡眠及饮食尚可,无意识障碍及二便失禁。
既往史
既往发现高血压病史10余年,最高可达200/100mmhg,一直口服卡托普利、复方利血平、尼群地平控制,血压控制欠佳;既往发现冠心病4个月,直未予任何处理;否认糖尿病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.8℃，P：49次/分，R：18次/分，BP：162/93mmHg
查体:全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律49次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,仲舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,双侧病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:头颅C示:左基底节区腔梗。动脉硬化性白质脑病。
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