边缘叶脑炎
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-07 08:40
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【病案介绍】
主诉
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
查体
T：38℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
诊治经过
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【分析总结】
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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