【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
右侧肢体麻木无力3天,加重伴头痛5小时入院。
现病史
患者缘于入院前3天无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,不伴口角歪斜,伴左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,件流涎,当时未在意,于5小时前上述症状加重,伴有头痛,不伴恶心、呕吐,在家未子治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊头颅CT示:左基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入我科。自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高此压病病史10年,最高达170/100mmHg,规律口服“坎地沙坦酯”,血压控制欠佳;脑出血病史1年,遗留右側肢体无力,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;自诉对“青霉素”过敏;预防按种史不详
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：140/98mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-)。脑膜勅激征:颈无抵抗,,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区腔梗。
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