主诉

男性,45岁,
回肠造口术后半月余

现病史

患者于因 乙状结肠肿瘤于当地医院住院手术，行乙状结肠切除术，术后第4天患者出现发热及腹腔引流管引流出大便样物质，诊断为肠漏。转省级医院行再次手术治疗，术中见结肠吻合口瘘，腹膜炎，给予腹腔脓肿清除+腹腔引流+小肠双腔造口术，术后患者病情危重，经积极治疗后患者病情好转，住院18天后转入我院进一步治疗。

既往史

既往体健，否认肝炎结核病史，无高血压糖尿病病史，无手术外伤史，预防接种不详。

查体

T：36.7℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：120/71mmHg
。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律97次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部切口敷料被分泌物沾染，小肠造瘘口黄色稀便溢出。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：腹部平坦，腹部切口敷料被分泌物沾染，腹腔引流管已经拔除，切口行减张缝合缝线未拆，愈合差伴较多皮下渗液。小肠造瘘口有黄色稀便不定时流出。

辅助检查

传染病全套:乙肝表面抗原 400.00 IU/ML ↑, 乙型肝炎e抗原 22.660 NCU/ml ↑, 乙型肝炎核心抗体 36.000 NCU/ml ↑; 电解质二号:白球比例 1.06 ↓, 钙 2.02 mmol/L ↓, 钾 3.30 mmol/L ↓, 血清铁 5.1 umol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 92.00 U/L ↑, 白蛋白 30.1 G/L ↓, 胆红素 25.60 umol/L ↑, 谷丙转氨酶 45.0 U/L ↑, 谷草转氨酶 54.0 U/L ↑, 直接胆红素 11.8 umol/L ↑, 总蛋白 58.5 g/L ↓; 血糖一号:葡萄糖 7.19 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV 18.31 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 57.71 fl ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 299.20 g/L ↓, 红细胞压积 32.40 % ↓, 淋巴细胞百分比 11.02 % ↓, 淋巴细胞计数 0.65 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 97.00 G/L ↓, 血小板体积分布宽度 16.30 fL ↑, 血小板压积 0.12 % ↓, 中性粒细胞百分比 81.41 % ↑。

初步诊断

回肠造口术后 腹壁感染并窦道形成 低蛋白血症

鉴别诊断

患者诊断清楚，需了解患者腹腔继发感染病情，进一步检查患者营养状况，促进患者病情恢复。

诊治经过

1. 切口换药保持创面干爽，及时更换粪袋。 2. 给予静脉营养支持治疗。 3.抗感染治疗，预防术后继发腹腔感染及切口皮下积脓。

诊断结果

回肠造口术后 腹壁感染并窦道形成 低蛋白血症

患者精神可，进食软食，无发热，腹壁创面愈合尚可，仍有少量稀脓性分泌物，各引流口愈合可，未见腹水渗出，患者轻体力活动无特殊不适。