【病案介绍】
主诉
女性,60岁,农民
吞咽困难20天入院。
现病史
患者入院前20天无明显诱因出现吞咽困难,进食流食上述症状较轻,不伴烧心,无恶心、呕吐,无返酸、嗳气,无腹痛、腹泻;无咳嗽、咳痰无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,查胃镜示:胃体前壁见一大小约2.0x1.5cm亚带息肉活检1块待病理。以胃息肉入住我科。患者自本次发病以来,神志清,精神睡眠及饮食尚可,无意识障碍及二便失禁。
既往史
既往冠心病史10年,口服麝香保心丸、消心痛等药物治疗,高血压病史10年,口服硝苯地平治疗;2型糖尿病史1年,口服优降糖等药物治疗;6年前左侧乳腺因乳腺肿瘤行手术切除治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：143/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律61次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,栘动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胃镜示:胃体前壁见一大小约2.0x1.5cm亚蒂息肉活检1块待病理。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃息肉;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级;4.2型糖尿病:5乳腺肿瘤术后状态。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:流食。
诊断结果
1.胃息肉;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级;4.2型糖尿病:5乳腺肿瘤术后状态。
病例来源：爱爱医
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