【病案介绍】
主诉
男性,31岁,农民
间断发热伴咳嗽咳痰4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天患者无明显诱因出现发热,体温高达38.6℃,伴有咳嗽、咳痰症状,为黄色痰液,较易咳出,晨起咳嗽较多,当时无胸痛、胸闷、气短,无腹痛、腹泻等症状,在当地门诊给予对症处理后症状较前无明显好转,为进一步诊治来到我院,门诊查胸部CT示:右肺上叶及下叶结核病肺部感染。随即门诊收入我科。患者诉自发病以来,精神稍差、饮食及睡眠尚可二便正常。
既往史
既往5年前曾患肺结核,经口服药物半年后治愈;于6个月前患者再次出现肺结核,现一直口服乙胺吡嗪利福异烟片控制;否认高血压、冠心病史,无糖尿病病史,无肝炎病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。双肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无大,心律78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:胸部示:右肺上叶及下叶结核并肺部感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.肺结核。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科护理常规,二级护理;2.高热量饮食,3进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖:肝肾功能、电解质、血沉,结核抗体等检查,待结果
诊断结果
1.肺部感染;2.肺结核。
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