脑外伤并腰部外伤一例
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-12 17:15
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【病案介绍】
主诉
女，42岁。
头部及腰部外伤后约一小时
现病史
患者于一小时前被其儿子殴打，当时倒地伤及头部及腰部，感剧烈疼痛，伴鼻腔及口腔内血流不止，尚无昏迷，二便失禁等症状。后立即送我院救治，门诊以“脑外伤，腰部外伤”收住于我科。
受伤以来：患者神清，精神差，未进食，二便未解，体力下降。
既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、肝炎、结核等病史。
查体
T：36.9℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：118/69mmHg
神清，精神差，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸部检查见专科情况。心律100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。余（—）。头颅无畸形，右颞顶部可扪及头皮下血肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔及口腔有少许血液流出，颈软。腰部叩击痛（+）。余（——）。
辅助检查
头部CT未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
脑外伤
腰部外伤
鉴别诊断
此患者有明确的外伤史，需要与颅内血肿相鉴别，行头部CT可以明确诊断。
诊断结果
患者入院后完善辅检，头部及腰部CT示：未见明显异常。给予抗感染，退水对症治疗，患者症状较前稍有缓解
【其他】
【诊疗经过】
1、完善相关辅检；卧床休息；
2、密切观察生命体征变化，给予抗感染，脱水，止血对症治疗；
3、根据检查结果拟定下一步治疗方案。
【病例分析】
脑外伤指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域还是广泛性的损害。
病例来源：爱爱医
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