【病案介绍】
主诉
车祸致伤头部后持续头痛恶心3 h。
现病史
因“车祸致伤头部后持续头痛恶心3 h”入院。门诊以“创伤性中型颅脑伤、脑挫裂伤(右侧额叶)、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折(右侧额部)”为进一步治疗收治我科就诊。
既往史
既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃ ,P:69次/分,R:20次/分,BP:140/90mmhg。患者入院时神志清楚，查体合作，可准确回答医生问题，嗜睡，查体见右侧颞枕部有直径5 cm的帽状腱膜下血肿，颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律69次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
辅助检查
我院急诊头部CT提示：右侧额叶有一直径约为2 cm的脑挫裂伤，双侧蛛网膜下腔可见散在的高密度影，右侧颞部颅骨可见骨折线。
【诊治过程】
初步诊断
脑挫裂伤，蛛网膜下腔，颅骨骨折线。
鉴别诊断
脑震荡：脑震荡有外伤后随即昏迷约数十分钟醒后不能对受伤经过记起，查头颅ct颅脑无异常表现可鉴别。
诊治经过
患者收治我科后，予以对症行止血、控制颅脑水肿、镇静、醒脑及神经元保护治疗等。
首次施用盐酸纳美芬(nalmefene)注射液0.5mg静脉注射后患者立即出现严重胸闷、呼吸困难急促、寒颤、全身发冷、躁动、口唇颜面及四肢末端皮肤苍白等症状，体温下降至35.5℃，继而出现四肢震颤、麻木等症状，心律波动在110次/min左右，但血压持续波动在正常范围之内。
立即给予吸氧6L/min处理，同时遵嘱予以行**10mg静脉注射、**10mg静脉注射、盐酸异丙嗪25mg肌肉注射、5%葡萄糖注射液500ml持续静脉滴注，约1h后患者胸闷、呼吸困难、寒颤及四肢震颤等临床症状逐渐减轻，皮肤苍白逐渐好转，四肢逐渐变暖，面色红润，体温恢复正常，生命体征稳定。
患者住院期间未再出现类似症状，2w后颅内挫裂伤愈合良好，蛛网膜下腔出血完全吸收，并出院康复。出院1月后随访未见异常不适。
诊断结果
脑挫裂伤，蛛网膜下腔，颅骨骨折线，药物过敏反应。
病例来源：爱爱医
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