摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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骑摩托车与电动车相撞致脑外伤意识不清,伴恶心呕吐

发布人:

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-09-19 09:19

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病例摘要

【基本信息】男,15岁,学生

【病案介绍】

主诉

男性,15岁,学生
骑摩托车与电动车相撞8小时

现病史

患者缘于8小时前骑摩托车与电动车相撞,具体受伤机制不详,伤后意识不清,伴恶心呕吐数次,呕吐物为胃内容物,无肢体抽搐无大小便失禁,就诊于当地医院,行头颅CT示右额硬膜外血肿,颅骨多发骨折,为求进一步诊治而来我院。

既往史

既往体健

查体

T:36.6℃,P:86次/分,R:17次/分,BP:110/75mmHg
。患者躁动,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,颈软无抵抗,心肺腹未见明显异常,双下肢多发擦伤,肌张力不高,肌力查体不合作,双侧肱二三头肌、腱反射正常,双侧巴氏征隐性,克尼格征阴性

辅助检查

头颅CT示右额硬膜外血肿,颅骨多发骨折

【诊治过程】

初步诊断

右额硬膜外血肿,颅骨多发骨折

鉴别诊断

患者诊断明确,无需鉴别

诊治经过

入院给予神经外科I级护理,心电、血氧检测,暂予输液保守治疗,密切观察患者病情变化

诊断结果

右额硬膜外血肿,颅骨多发骨折

【分析总结】


给予患者甘露醇脱水,头孢曲松他唑巴坦抗感染,丙戊酸钠抗癫痫,氨溴索化痰,奥拉西坦营养神经治疗,复查头颅CT

病例来源:爱爱医

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