【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
右侧肢体麻木2天入院。
现病史
患者緣于入院前2天,无明显诱因下出现右侧肢体麻木,以口周及手指、下肢为重,不伴有头痛、头晕,伴左侧肢体无力,不伴口角歪斜流涎,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:右侧顶骨陈旧性凹陷骨折,右侧丘脑、基底节区及顶叶多发软化灶,脑萎缩以慢性缺血性脑血管病收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可常,睡眠及二便如常。
既往史
既往脑梗死后遗症16年,留有左侧肢体活动障碍后遗症;冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛病史16年;无肝炎、结核及其他传染病史;无药物及其他过敏史无外伤、手术及输血史;预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：128/75mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律57次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统,意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧上腋体肌力0级,肌张力高;左侧下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常;右侧肌力及肌张力未见明显异常颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅Ct示:右侧顶骨陈旧性凹陷骨折,右侧丘脑、基底节区及顶叶多发软化灶脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性缺血性脑血管病:2.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血腊、血糖,心肌酶,肝肾功,电解质等停结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.慢性缺血性脑血管病:2.脑梗死后遗症。
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