【病案介绍】
主诉
女性,68岁,农民
口角歪斜1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因出现口角向右侧歪斜,微笑时明显,呈持续性,但阵发性加重,伴反应迟钝;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛，为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:右基底节区梗塞;左侧丘脑软化灶;脑萎缩。遂以脑梗死收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史12年,平素口服“寿比山等治疗,血压控制可;2型糖尿病病史12年,口服“二甲双胍治疗,血糖控制尚可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：140/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律65次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,反应迟钝,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右侧歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、梳骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski阴性。
辅助检查
头颅CT:右基底节区梗塞;左侧丘脑软化灶;脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病;4.脑萎缩
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病;4.脑萎缩
全部评论
谢谢分享，学习了，，