缺血性脑卒中一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-31 21:25
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【病案介绍】
主诉
男42岁个体老板
右侧肢体无力伴言语不利5小时
现病史
患者无明显诱因于晨5时许起床后发觉右侧肢体活动无力，言语不利，未治疗，今来我院住院治疗。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：右侧肢体活动无力，言语不利，饮食尚可，小便频，大便干燥，夜眠欠佳。
既往史
高血压病病史近5年，最高血压180/90mmHg，未规律口服降压药，未监测血压；否认糖尿病病史；否认外伤、手术及输血史；预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【其他】
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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有几个小问题： 1.为何不给予阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片双抗治疗？ 2.为何不给予他汀强化降血脂？ 3.为何不适用丁苯酞治疗？